很多準父母們，在進行試管嬰兒的治療期間，都可能會面臨著凍融胚胎移植（FET）前，子宮內(nèi)膜準備是用自然周期好，還是采用人工周期好？
-1-
在回答這一問題之前，我們先來了解下什么是凍融胚胎移植技術(shù)（FET）。
凍融胚胎移植技術(shù)（FET），是指將新鮮的剩余胚胎冷凍儲存，在下一個周期可以解凍后再次移植，從而增加妊娠機會。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，凍融胚胎移植已成為常規(guī)的治療手段，廣泛應(yīng)用于臨床。
影響FET成功的因素也有很多，比如說，臨床用藥方案，胚胎質(zhì)量以及胚胎與子宮內(nèi)膜的同步等等，而如何選擇恰當?shù)淖訉m內(nèi)膜準備方案也是FET臨床妊娠成功的關(guān)鍵因素之一。
目前臨床上，我們常用的內(nèi)膜準備用藥方案，有常規(guī)用的自然周期(NC)和激素替代周期(HRT)。那么，兩者有何區(qū)別呢？
NC方案：主要適用于有規(guī)律排卵的患者，其子宮內(nèi)膜發(fā)育均由自身內(nèi)源性激素調(diào)控（不使用外源性藥物進行調(diào)控），主要通過超聲監(jiān)測卵泡的自然生長，當卵泡直徑達到一定大小后，通過排卵試紙或/和抽血監(jiān)測血清LH峰，根據(jù)排卵時間和胚胎培養(yǎng)天數(shù)確定胚胎移植時間。
HRT方案：多用于排卵障礙、內(nèi)膜薄及卵巢功能減退的患者，通過使用外源性雌激素（E2）及孕激素（P）調(diào)控子宮內(nèi)膜的生長和轉(zhuǎn)化，根據(jù)胚胎培養(yǎng)的天數(shù)確定胚胎移植的時間。
-2-
在輔助生殖技術(shù)（ART）發(fā)展初期，成功率較低的情況下，對于FET子宮內(nèi)膜準備方案的選擇主要著眼于哪種方案可以獲得更高的妊娠率。
隨著ART不斷進步及成熟，這個關(guān)鍵問題不應(yīng)該簡單地簡化為“哪一種方案會獲得更高的妊娠率”，而是“哪種方案會獲得最好的妊娠率，同時擁有最安全的母胎結(jié)局”。
關(guān)于有效性
既往關(guān)于FET周期子宮內(nèi)膜準備方案比較的研究中，大部分學者認為NC方案和HRT方案在活產(chǎn)率和臨床妊娠率方面無明顯差異。
2017年Cochrane全球權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，尚無比較NC方案與HRT方案活產(chǎn)率的RCT研究數(shù)據(jù)；在臨床妊娠率方面，其僅納入一項100個樣本量的低質(zhì)量證據(jù)，該研究顯示NC方案和HRT方案臨床妊娠率方面并無顯著差異[OR 1.06, 95%CI (0.40, 2.80)]。
Givens等回顧性分析了1 677個FET周期，包含了自卵FET周期和供卵FET周期，研究結(jié)果表明，無論是自卵患者還是供卵患者，NC方案和HRT方案的活產(chǎn)率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均無顯著差異。
Morozov等回顧性分析了242個FET周期，研究結(jié)果提示NC組臨床妊娠率顯著高于HRT組(36.76% vs. 22.99%, P<0.05)，并且NC組的子宮內(nèi)膜厚度較HRT組厚[(9.95±0.26) mm vs. (8.89±0.14) mm, P<0.05]。
Chang等回顧性分析了648個囊胚FET周期，研究結(jié)果顯示NC組的臨床妊娠率顯著高于HRT組（41.9% vs. 30.4%, P<0.05），生化妊娠率、流產(chǎn)率、多胎率方面兩種方案并無顯著差異；該研究同樣發(fā)現(xiàn)NC組較HRT組內(nèi)膜更厚[(9.7±2.0) mm vs. (9.4±2.0) mm, P<0.001]。
目前僅一項回顧性研究顯示HRT方案FET臨床妊娠率高于NC方案：Zheng等回顧性分析了5 414個FET周期，研究結(jié)果顯示HRT組臨床妊娠率較NC組高，但兩組活產(chǎn)率無明顯差異；同時，該研究同樣發(fā)現(xiàn)NC組子宮內(nèi)膜厚度[(10.4±4.20) mm]較HRT組[(9.0±2.1) mm]更厚。
關(guān)于安全性
1）如何盡可能降低助孕后的流產(chǎn)率一直是輔助生殖領(lǐng)域關(guān)注的焦點。
一項芬蘭的研究，共納入3 330個首次妊娠周期，其中2 198個鮮胚移植周期、666個NC-FET周期、466個HRT-FET周期。研究結(jié)果顯示，HRT-FET周期的流產(chǎn)風險較NC-FET周期高，HRT-FET周期發(fā)生流產(chǎn)的風險是鮮胚移植周期的1.7倍，而NC-FET周期發(fā)生流產(chǎn)的風險與鮮胚移植周期無顯著差異。
Cerrillo等報道了一項西班牙的RCT研究，共納入570個FET周期，研究結(jié)果表明HRT方案的流產(chǎn)率（21.2%）顯著高于NC組（12.9%）。
2）異位妊娠的發(fā)生率同樣是ART受孕后評價母胎結(jié)局安全性的重要指標。
Liu等回顧性分析了17 244個FET周期，利用多因素回歸分析，得出子宮內(nèi)膜厚度是FET周期異位妊娠發(fā)生的獨立影響因素的結(jié)論。該研究表明，異位妊娠發(fā)生風險隨著子宮內(nèi)膜厚度的降低而增高；與內(nèi)膜厚度14 mm組相比，10～10.9 mm組、8～9.9 mm組、內(nèi)膜＜8 mm組異位妊娠的發(fā)生風險分別有不同程度地增高。
Rombauts等同樣得出了子宮內(nèi)膜厚度是異位妊娠發(fā)生的獨立影響因素的結(jié)論，認為子宮內(nèi)膜厚度可能是影響子宮內(nèi)膜容受性的重要因素，從而影響異位妊娠的發(fā)生率。并且，該研究結(jié)果提示子宮內(nèi)膜厚度＜9 mm組異位妊娠發(fā)生率是＞12 mm組的4倍。值得注意的是，多個研究均表明在FET周期中使用HRT方案的子宮內(nèi)膜厚度顯著薄于NC方案。
3）如何盡可能降低或避免妊娠并發(fā)癥的發(fā)生是輔助生殖領(lǐng)域?qū)W者的共同目標。
陳子江院士團隊報道的一項多中心RCT研究顯示，相較于新鮮單囊胚移植，F(xiàn)ET單囊胚移植可以顯著提高單胎活產(chǎn)率；同時，該研究結(jié)果表明，FET周期子癇前期的發(fā)生率較鮮胚移植顯著增高[3.1% vs. 1.0%；RR 3.13, 95%CI (1.06, 9.30), P=0.029]。
Maheshwari等納入了26個研究的薈萃分析結(jié)果提示，與鮮胚移植相比，F(xiàn)ET后妊娠的早產(chǎn)風險降低，同時小于胎齡兒和低出生體重嬰兒的出生風險也降低，但發(fā)生妊娠高血壓疾病的風險更高。
有學者進一步探討了HRT方案增加妊娠期高血壓的原因，認為可能的原因是HRT-FET周期的妊娠過程中缺乏黃體。由于HRT-FET周期進行子宮內(nèi)膜準備利用了外源性E2和P進行調(diào)控，排卵被抑制，從而導致缺乏黃體。黃體不僅產(chǎn)生E2和P，而且還產(chǎn)生血管活性產(chǎn)物，如松弛素和血管內(nèi)皮生長因子等，這些血管活性物質(zhì)對于母體心血管系統(tǒng)具有保護作用。
因此，HRT-FET患者因黃體的缺乏可能致循環(huán)系統(tǒng)在妊娠早期受損，從而導致妊娠期高血壓等不良的妊娠結(jié)局。未來需更多的研究去探討這一問題。
-3-
FET技術(shù)在全球范圍內(nèi)的應(yīng)用日益廣泛，越來越多的證據(jù)證實子宮內(nèi)膜準備方案與妊娠并發(fā)癥之間可能存在相關(guān)性，因此確定“最佳”的子宮內(nèi)膜準備方案變得愈發(fā)重要。
但目前大多數(shù)生殖中心，多采用人工周期（HRT），主要原因是HRT方案更方便，胚胎移植的時間可控性和靈活性更強。HRT方案不受月經(jīng)周期的影響，B超監(jiān)測次數(shù)較少，同時周期取消率低。相反，NC方案的患者需進行頻繁的B超監(jiān)測，容易出現(xiàn)因無優(yōu)勢卵泡生長、卵泡黃素化或子宮內(nèi)膜薄等原因而取消周期，因此其周期取消率較高。
從患者角度來看，在成功率無顯著差異的情況下，自然周期（NC）更安全和人性化，雖然存在周期取消風險，但更接近自然受孕過程，用藥較少，所以花費的費用也更低。
總之，子宮內(nèi)膜的準備方案是個體化、個性化的，適合A的方案未必也適合B，對B有效的方案也未必對A有效，所以根據(jù)您的病情選擇一個適合您的方案，才是最明智的選擇哦。
