抗血小板藥物不耐受是抗血小板治療中常見(jiàn)的問(wèn)題之一，是指由于抗血小板藥物可能或已經(jīng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，導(dǎo)致患者無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期服用某種或多種抗血小板藥物的情況。

不同患者對(duì)同一種抗血小板藥物的抗血小板作用反應(yīng)差異比較大，某些患者在治療后血小板反應(yīng)性仍較高(血小板功能檢測(cè)提示血小板活性抑制不足)，其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，即抗血小板藥物低反應(yīng)性人群。

上述這兩類(lèi)患者該如何選擇藥物呢?

目前，臨床中用于冠心病抗血小板治療的藥物主要包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑以及糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑。已有抗血小板藥物的作用機(jī)制常常是阻止產(chǎn)生第二信使(如TXA2)，抑制由可溶性激動(dòng)劑(如P2Y12、PAR1)激活的受體，或者是阻斷纖維蛋白原和其他配體與GPIIb/IIIa的結(jié)合。

1.消化道潰瘍及出血人群：如果因服用阿司匹林產(chǎn)生反酸、惡心及腹脹等消化道損傷癥狀，可不停用阿司匹林而給予抑酸藥或H2受體阻滯劑聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑，也可改用其他抗血小板藥物。

2.腦出血人群：對(duì)于之前接受抗血小板治療的自發(fā)性腦出血患者應(yīng)立即停藥，如有必要恢復(fù)抗栓治療時(shí)，可于癥狀改善數(shù)天后，優(yōu)先考慮抗血小板單藥治療，首選出血風(fēng)險(xiǎn)更低的抗血小板藥物。

3.其他器官出血人群：

輕微出血和小出血建議持續(xù)抗血小板藥物治療;

中度出血盡量使用單藥抗血小板治療(SAPT)，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，評(píng)估安全后可根據(jù)情況盡快恢復(fù)DAPT;

嚴(yán)重出血考慮停用DAPT，繼續(xù)SAPT，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑;

對(duì)于持續(xù)出血或無(wú)法治療時(shí)，考慮停用所有抗栓藥物;一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT治療。

4.痛風(fēng)/高尿酸人群：

支架置入術(shù)后服用DAPT過(guò)程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物，或?qū)⑺酒チ謸Q為吲哚布芬或西洛他唑;

對(duì)于無(wú)需DAPT的穩(wěn)定性冠心病、缺血性卒中或PAD患者，若合并高尿酸血癥或痛風(fēng)，建議優(yōu)先選擇對(duì)嘌呤代謝影響小的抗血小板藥物，如氯吡格雷、吲哚布芬或西洛他唑;

對(duì)于既往高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)慎用替格瑞洛，不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛。

5.高齡人群：65歲以上動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中、TIA或PAD患者進(jìn)行抗血小板治療時(shí)，可以首先選用阿司匹林或氯吡格雷，若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可以改用吲哚布芬或西洛他唑。顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后進(jìn)行DAPT，至術(shù)后3~9個(gè)月酌情改為SAPT。可以參考血小板功能或相關(guān)基因檢測(cè)的結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物治療方案。

6.高血壓人群：

對(duì)于非急性期卒中或TIA高血壓患者，建議服用降血壓藥物，使血壓達(dá)到目標(biāo)值后再酌情使用抗血小板藥物;

對(duì)于皮層下小卒中患者長(zhǎng)期使用抗血小板藥物，可以考慮血壓降到130/80 mmHg以下;

對(duì)于有高血壓病史，目前血壓控制已達(dá)標(biāo)的冠心病、缺血性卒中或PAD患者，抗血小板藥物的選擇應(yīng)根據(jù)病情決定，可選出血風(fēng)險(xiǎn)低的抗血小板藥物，如吲哚布芬或西洛他唑。

7.腎功能不全人群：

輕中度腎功能不全的患者，推薦阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑;

重度腎功能不全及透析患者，盡量避免使用阿司匹林及替格瑞洛，SAPT方案建議使用吲哚布芬或西洛他唑。